공   적   조   서

(1) 성 명	(한자) (원명)
(2) 생년월일		(3) 군번 (군인의 경우)
(4)등록기준지 (국적)					기재생략
(5) 주 소
(6)직 업	(7) 소 속
(8) 직 위	(9) 등급(직급, 계급)	(10) 근무기간
		기재생략				기재생략
(11) 공적요지(50자내외)	(12) 공적분야 코드
(13) 추천훈격	은평구청장	(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속		(15) 직 위
(17) 직 급		(18) 성 명	○ ○ ○(인) 날인필수
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 추 천 관 ○○종합사회복지관장 ○○○ (인) 시설, 성명기재하고 개인도장이 아닌 시설장 직인필수

주요학력 및 경력
(19) 년 월 일	(20) 이 력		(21) 년 월 일		(22) 이 력
과거 포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)
(23) 년 월 일		(24) 내 용		(25) 년 월 일		(26) 내 용
(27) 공 적 사 항
* 공적사항란이 부족할 경우 별지를 사용하십시오

<조사자, 추천관>

- 조사자 : 추천부서장

- 추천관 : 기관장

공  적  요  약  서

추천 분야	추천순위	성 명 (한 자)	생년월일 (성별, 연령)	봉사 기간	공 적 요 약